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MODULO

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Nome e cognome:
data di nascita:
Luogo:
Residente in via/piazza:
Cap, cittá e provincia:

⦾ DATI VEICOLO:


Marca:
Modello:
Anno di immatricolazione:
Targa:

⦾ PASSEGGERI:


Nome e cognome passeggero 1:
Telefono:
taglia t-shirt:SMLXLXXLXXXL
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Nome e cognome passeggero 2:
Telefono:
taglia t-shirt:SMLXLXXLXXXL

⦾ ULTIMO PASSO:



Allega copia del bonifico bancario:

Il sottoscritto dichiara di sollevare il Presidente del Club organizzatore ed i suoi preposti e/o incaricati lungo il percorso, i Soci del Club organizzatore, la Federazione Italiana Fuoristrada, gli Enti,i Comuni ed i gestori e/o proprietari degli impianti utilizzati e/o delle strade percorse da qualsiasi responsabilità civile epenale per danni causati a se stesso, ai trasportati, a terzi e cose durante la partecipazione alla manifestazione; dichiara di rispettare il percorso stabilito sul Road-Book ed il codice della strada, di non effettuare uscite di pista sui manti erbosi e di non disturbare gli animali al pascolo; dichiara di mantenere una buona condotta durante tutto lo svolgimento della manifestazione, di non effettuare il percorso ad alta velocità mantenendo una velocità non superiore al Codice della Strada su asfalto e non superiore ai 20 km/orari in fuoristrada, di non effettuare gare e/o competizioni di velocità e/o superamento con altri partecipanti, di non mettere a rischio l'incolumità propria e degli altri e di avere il veicolo in regola con il Codice della Strada. Pertanto, dichiara di rimanere responsabile per eventuali danni prodotti o causati a terzi o cose per i trasportati, per il risarcimento e per le eventuali conseguenze civili e penali. Dichiara, inoltre, di aver letto ed approvato il Regolamento Raduni Nazionali FIF ed autorizzare il Club e la FIF al trattamento dei dati personali in rispetto di quanto previsto e regolamentato dalla L.196/03 e successive modifiche ed aggiornamenti in merito al garante sulla privacy.